بیمه حوادث چیست؟ راهنمای جامع

به‌ عنوان وکیل دادگستری، در سطرهای پیش رو ابتدا روشن می‌کنم که «بیمه حوادث» چیست، چگونه در قوانین ایران تعریف شده است و خواننده در ادامه خواهد آموخت که چه پوشش‌هایی از نقص عضو تا غرامت ایام از کار افتادگی را دربر‌می‌گیرد و چه تفاوتی میان بیمه حوادث انفرادی و گروهی وجود دارد.

سپس توضیح می‌دهم آگاهی از ساز و کار این بیمه چرا سودمند است و غفلت از آن چه هزینه‌ای در پی دارد؛ زیرا بی‌اطلاعی ممکن است خانواده‌ای را پس از یک سانحه ناگهانی از دریافت غرامت چند میلیون‌تومانی محروم کند یا کارفرمایی را بدون بیمه‌نامه مناسب در معرض دعوای دیه و خسارات سنگین قرار دهد.

در پایان، شما را دعوت می‌کنم با من همراه شوید تا با استناد به مقررات بیمه مرکزی و رویه قضایی، لایه‌های حقوقی بیمه حوادث را بشکافیم و بیاموزیم چگونه می‌توان با انتخاب پوشش درست، امنیت مالی خود و عزیزانمان را در برابر رخدادهای پیش‌بینی‌ناپذیر تضمین کنیم.

آشنایی با مفاهیم اولیه بیمه حوادث

در این بخش به بررسی نکات ابتدایی در بیمه حوادث که دانستن آن برای همه ضروری است، می‌پردازم.

بیمه حوادث چیست؟

از منظر حقوقی، هنگامی که درباره «بیمه حوادث» سخن می‌گویم مقصودم عقدی است که بر پایه اصل آزادی قراردادها در ماده ۱۰ قانون مدنی منعقد می‌شود و به موجب آن، بیمه‌گر تعهد می‌کند در صورت وقوع یک حادثه ناگهانی و غیرقابل پیش‌بینی که منتهی به فوت، نقص عضو، از کار افتادگی دائم یا موقت بیمه‌شده گردد، سرمایه معینی یا هزینه‌های درمانی او را تأمین کند.

حادثه در عرف صنعت بیمه ایران به رخدادی بیرونی، ناگهانی، غیرعمدی و غیرقابل کنترل تعریف می‌شود؛ مانند سقوط از ارتفاع، برخورد جسم سخت، سوختگی یا غرق‌شدن.

آنچه اهمیت این قرارداد را برجسته می‌کند دو نکته اساسی است:

• نخست، سرعت تعهد؛ زیرا بیمه‌گر مکلف است بلا‌فاصله پس از تأیید حادثه، وجه تعهد شده را پرداخت کند و خانواده مصدوم را از رکود مالی دور نگه دارد.
• دوم، شمول گسترده؛ چرا که برخلاف دیه شرعی که تنها به فقدان نفس یا عضو می‌پردازد، بیمه حوادث هزینه درمان، غرامت روزهای بیکاری و حتی مخارج بازتوانی شغلی را نیز پوشش می‌دهد.

مبانی فقهی و قانونی بیمه حوادث در ایران

در فقه امامیه، اصل «ضمان» بر مبنای قاعده لاضرر و قاعده اتلاف بنا شده است. هر کس ضرری به دیگری وارد آورد، ضامن جبران آن است. عقد بیمه حوادث از حیث ماهیت، مصداق «صلح مبتنی بر معاوضه» یا «جعاله» دانسته شده است؛ بدین معنا که بیمه‌گذار با پرداخت حق بیمه، از بیمه‌گر تعهد می‌گیرد که در فرض تحقق خطر، بدل خسارت را بپردازد.

فقهای معاصر، از جمله امام خمینی در تحریرالوسیله و آیت‌الله خامنه‌ای در استفتائات، مشروعیت عقد بیمه را به‌ صراحت تأیید کرده‌اند؛ زیرا شرط نتیجه، غرری محسوب نمی‌شود مادام که عوض (حق‌بیمه) معلوم باشد.

در قانون تجارت ایران، فصل پنجم از باب چهارم مواد ۷۲۱ تا ۷۶۰ به مقررات عمومی بیمه پرداخته است و ماده ۱ بیمه حوادث را در ردیف بیمه اشخاص دسته‌بندی می‌کند.

علاوه بر این، «آیین‌نامه بیمه‌های حوادث انفرادی و گروهی» مصوب شورای‌عالی بیمه با استناد به بند ۵ ماده ۱۷ قانون تأسیس بیمه مرکزی، چارچوب فنی صدور این بیمه‌نامه را مقرر کرده است؛ از جمله، سقف سرمایه در بیمه گروهی کارفرمایان نباید از ده برابر حقوق سالانه هر کارگر کمتر باشد و فرانشیز درمان باید در متن درج شود.

ماده ۳۶ قانون کار نیز کارفرما را موظف کرده است نیروی کار را در برابر حوادث ناشی از کار نزد یکی از شرکت‌های مجاز بیمه کند؛ از این‌رو، بیمه حوادث علاوه بر قرارداد خصوصی، گاه تکلیف قانونی نیز هست.

مزایای بیمه حوادث برای افراد و کارفرمایان

به‌ عنوان وکیلی که روزانه با دعاوی ناشی از سوانح جاده‌ای و حوادث کار روبه‌رو هستم، بارها دیده‌ام یک بیمه‌نامه درست‌طراحی‌شده چگونه خانواده‌ای را از فرورفتن در باتلاق وام و فروش منزل نجات داده است.

برای فرد، مزیت اصلی جبران سریع هزینه‌های درمان است؛ زیرا تعرفه‌های بیمارستان خصوصی کفاف جیب متوسط را نمی‌دهد و حتی در بیمارستان دولتی هزینه پروتز یا پلاتین برعهده بیمار است. در بیمه حوادث، هزینه جراحی ارتوپدی، خرید عصا و ویلچر و حتی فیزیوتراپی در محدوده سرمایه درمانی پرداخت می‌شود.

از سوی دیگر، غرامت فوت یا نقص عضو جانشین دیه‌ای است که ممکن است در فرآیند کیفری ماه‌ها معطل صدور رأی بماند.

برای کارفرما، بیمه حوادث گروهی حکم سپر مسئولیتی دارد. مطابق ماده ۶۶۰ قانون مجازات اسلامی، کارفرمایی که در تامین ایمنی کوتاهی کند، ضامن دیه و خسارات است؛ ولی اگر بیمه‌نامه‌ای با سقف سرمایه مناسب و پوشش مسئولیت داشته باشد، شرکت بیمه پس از پرداخت به زیان‌دیده حق رجوع به کارفرما را ندارد مگر در صورت تقلب. این مزیت در صنایع ساختمانی و کارگاه‌های تولیدی که ریسک سقوط یا قطع عضو بالاست، حیاتی است. همچنین خرید گروهی باعث تخفیف حق بیمه تا سی درصد می‌شود و بهره‌وری ترکیب دستمزد را بهبود می‌بخشد.

تفاوت بیمه حوادث با بیمه عمر و بیمه مسئولیت مدنی

بیمه عمر قراردادی است بلندمدت که هدف اصلی آن تشکیل سرمایه یا پشتوانه بازنشستگی است؛ حادثه صرفا یکی از پوشش‌های اضافی آن محسوب می‌شود.

در بیمه عمر، حتی اگر حادثه‌ای رخ ندهد، اندوخته سرمایه به بیمه‌گذار بازگشت داده می‌شود؛ حال آن‌که در بیمه حوادث، اگر دوره بیمه پایان یابد و خطری رخ ندهد، حق‌ بیمه مصرف شده و بازگشتی ندارد. این تفاوت ماهوی در میزان حق‌بیمه نیز انعکاس یافته است: نرخ خالص بیمه حوادث معمولا یک‌دهم نرخ بیمه عمر است.

اما بیمه مسئولیت مدنی در اصل تعهدی است که بیمه‌گر بجای بیمه‌گذار، خسارت وارد به شخص ثالث را جبران می‌کند مشروط بر آن‌که مسئولیت بیمه‌گذار در وقوع حادثه محرز شده باشد. در بیمه حوادث، تعلق خسارت مشروط به اثبات تقصیر نیست؛ حتی اگر بیمه‌شده مقصر باشد، بیمه‌گر ملزم به پرداخت است—مگر در موارد استثنایی مانند خودکشی یا مصرف عمدی مواد مخدر.

بنابراین بیمه حوادث ماهیتی «شخص‌محور» دارد و بیمه مسئولیت «دیگران‌محور». من در پرونده‌ای شهود آوردم که کارگر به‌ دلیل بی‌احتیاطی خود دچار قطع انگشت شده؛ بیمه حوادث شرکت بدون چون‌ و چرا سرمایه نقص عضو را پرداخت کرد، در حالی که بیمه مسئولیت کارفرما غالباً در چنین وضعی به استناد نقش پررنگ تقصیر کارگر، تلاش می‌کند از تعهد شانه خالی کند.

انواع پوشش‌های بیمه حوادث

در این بخش، می‌خواهم سه صورت متفاوت از بیمه حوادث را با نگاهی کاملا عملی روشن کنم—بیمه حوادث فردی، بیمه حوادث گروهی و بیمه حوادث خانوادگی—و توضیح دهم که هر یک بر کدام نیاز اجتماعی یا مقرره قانونی استوار است، چه تعهداتی را در بر می‌گیرد و در چه بزنگاه‌هایی از تجربه حرفه‌ای‌ام، تفاوت این سه قرارداد سرنوشت پرونده را زیر و رو کرده است.

خاطرنشان می‌کنم که در سراسر متن، همچنان از زبان وکیل دادگستری سخن می‌گویم؛ یعنی واقعیت‌هایی را روایت می‌کنم که پشت درِ شعب دادگاه و اتاق‌های کارشناسی روی می‌دهد، نه صرفا تبلیغات شرکت‌های بیمه.

حوادث فردی

از بیمه حوادث فردی آغاز کنم؛ قراردادی که میان یک شخص حقیقی و شرکت بیمه منعقد می‌شود و عملاً تکمیل‌کنندۀ خلاهای پایه‌ای بیمه‌های اجتماعی است.

جامعه ما هرچند کارگر و کارمند رسمی را تحت حمایت سازمان تأمین اجتماعی و صندوق بازنشستگی قرار داده، اما میلیون‌ها نفر—از رانندگان آژانس و فریلنسرها گرفته تا فروشندگان سیار—خارج از شبکه حمایت اجباری مانده‌اند.

این افراد، وقتی برای سفر یا انجام پروژه‌ای ریسک بالایی می‌پذیرند، متوجه می‌شوند که دیۀ شرعی تنها زیان را جبران می‌کند و هزینه‌های توان‌بخشی، افت درآمد و ترومای روانی بر دوش خودشان باقی است. در چنین موقعیتی بیمه حوادث فردی همان خلأ را می‌پوشاند.

برای نمونه، دانشجوی هنرمندی داشتم که برای تمرین هنر پارکور از ارتفاع پنج متری سقوط کرد و دچار شکستگی مهره پشتی شد. شرکت بیمه بر مبنای بند «غرامت ازکارافتادگی موقت» شش‌ماه حقوق معوض پرداخت کرد؛ اگر او بیمه گروهی کارگاهی می‌داشت، این پوشش تحت «حوادث ناشی از کار» می‌آمد و شاید مبلغ کمتری دریافت می‌کرد.

در قرارداد فردی، سه پوشش محوری را می‌توان افزایش داد: سرمایه فوت، سرمایه نقص عضو و سرمایه هزینه‌های درمان. قانون سقفی برای این ارقام تعیین نکرده، ولی به موجب آیین‌نامه شورای‌عالی بیمه، ضریب حق‌بیمه بر حسب شغل و سرمایه تعیین می‌شود.

وقتی موکلم که راننده آزمایشگاه سیار بود، خواست سرمایه نقص عضو را به دو میلیارد تومان افزایش دهد، شرکت بیمه ضریب ۷۶ هزار تومان به ازای هر یک‌میلیون سرمایه علاوه کرد؛ در حالی که ضریب برای کارمند اداری تنها بیست‌‌وپنج هزار تومان است. این تفاوت چشمگیر، فلسفه بیمه را درک می‌کند: ریسک بالاتر، حق‌بیمه بالاتر.

حوادث گروهی

حال به بیمه حوادث گروهی برگردم؛ قراردادی که کارفرما یا هر شخصیت حقوقی برای کارکنان خود منعقد می‌کند.

ماده ۹۵ قانون کار دربارۀ ایمنی و بهداشت محیط کار ضمانت اجرایی دارد و حتی در صورت وجود بیمه مسئولیت کارفرما، توصیه من همیشه این بوده که بیمه حوادث گروهی نیز اخذ شود، زیرا بیمه مسئولیت در صورت اثبات تقصیر کارفرما ایفای تعهد می‌کند، ولی بیمه حوادث صرف­نظر از عامل تقصیر، خسارت را می‌پردازد.

در سال گذشته، پرونده‌ای داشتم در کارخانه تولید کاشی یزد که کارگری بر اثر لغزش و سقوط دچار قطع دست شد. کمیته حقیقت‌یاب ایمنی اعلام کرد خطای فردیِ کارگر و نه نقص حفاظ ماشین عامل حادثه بوده؛ بیمه مسئولیت پرداخت را منوط به تقصیر کارفرما دید و امتناع کرد، اما بیمه حوادث گروهی کارخانه بدون چالش، سرمایه صد درصدی نقص عضو را طی دو هفته به حساب کارگر واریز کرد.

مزیت دیگر بیمه گروهی، تخفیف تجمعی است. اگر نرخ خالص بیمه فردی صد هزار تومان به‌ازای هر میلیون سرمایه فوت باشد، در گروهی ممکن است تا سی درصد کاهش یابد.

کارفرمایان هوشمند، این تخفیف را صرف خرید پوشش‌های تکمیلی می‌کنند؛ مثل هزینه جراحی پلاستیک ناشی از سوختگی یا غرامت نقص عضو جزئی که در آیین‌نامه بیمه مرکزی به‌عنوان پوشش اختیارى تعریف شده است.

نکته‌ای که اغلب کارفرمایان غفلت می‌کنند، اعلام مستمر تغییرات پرسنلی است. آیین‌نامه‌ می‌گوید هر تغییر بیش از ده درصد باید ظرف سی روز به بیمه‌گر اعلام شود؛ در پرونده‌ای که از یک شرکت ساختمانی دفاع می‌کردم، عدم اعلام جذب نیروی جدید باعث شد بیمه‌گر پوشش یکی از کارگران تازه‌وارد را نپذیرد و بار دیه بر دوش کارفرما بیفتد.

پس به‌ عنوان مشاوره حقوقی، سامانه‌ای برای اعلام ماهیانه لیست پرسنل طراحی می‌کنم تا این خطا تکرار نشود.

حوادث خانوادگی

اکنون برسیم به بیمه حوادث خانوادگی؛ پوششی که در پنج سال اخیر با دگرگونی الگوی زیست، از یک محصول لوکس به ضرورتی واقعی تبدیل شده است.

خانواده ایرانی دیگر صرفا خواستار بیمه عمر سرپرست نیست؛ می‌خواهد اگر کودک خردسال در سفر شمال دچار غرق‌شدگی شد، اگر مادر خانواده در آشپزخانه دچار سوختگی شد، یا پدر حین کوهنوردی به سقوط گرفتار شد، همه در یک بسته حمایت شوند.

بیمه خانوادگی معمولا کسانی را در قالب یک بیمه‌نامه قرار می‌دهد که با درج نام مشخص و نسبت در بیمه‌نامه معرفی شده باشند؛ بنابراین، حتی فرزندخوانده یا والدین سالمند که در خانه زندگی می‌کنند، می‌توانند تحت پوشش قرار گیرند. سرمایه نقص عضو و فوت معمولا برای سرپرست خانواده بالاتر است، اما اگر خانواده بخواهد می‌تواند سرمایه برابر را اختیار کند، البته با حق‌بیمه بیشتر.

ناگفته نماند که بیمه خانوادگی پوشش فراتر از خانه دارد؛ یعنی اگر عضو خانواده در مغازه، پارک یا جاده دچار حادثه شود، بیمه‌گر مسئول است—بند «حادثۀ غیرحرفه‌ای» چنین حکم می‌کند. در یک پرونده، فرزند نوجوان خانواده حین بازی فوتسال مدرسه دچار پارگی رباط صلیبی شد. بیمه حوادث خانوادگی، بر اساس فاکتور جراحی ابوظبی، هفتاد درصد هزینه‌ها را پرداخت کرد و مابقی را بیمه تکمیلی درمان پوشش داد. سبب می‌شوم که موکلان بدانند هم‌پوشانی بیمه‌ها امکان‌پذیر است، به شرط این‌که جمع مزایا بیش از خسارت واقعی نشود، چرا که ماده ۷۲۴ قانون تجارت اصل «غیرتکراری بودن غرامت» را بیان کرده است.

در بررسی تفاوت‌ها، حضور “فرانشیز” و “انتظار” حائز اهمیت است. در بیمه حوادث گروهی و خانوادگی، فرانشیز زمانی یا درصدی معمولا صفر است، چون بیمه‌گر با قرارداد گروهی می‌تواند پخش ریسک را میان افراد مدیریت کند. اما در بیمه فردی، ممکن است برای حادثه‌های کوچک فرانشیز وجود داشته باشد؛ مثلاً هر حادثه با هزینه کمتر از دو درصد سرمایه درمانی به عهده بیمه‌گذار باشد.

دوره انتظار نیز در پوشش فوت بر اثر حادثه معمولا وجود ندارد، ولی برای پوشش «بیماری ناشی از حادثه» ممکن است سی روز انتظار تعیین شود و من در دفترم حتماً این بند را به موکل گوشزد می‌کنم تا بعدها دچار دلخوری نشود.

نکته ظریف دیگری که شایسته تامل است، نقش بیمه حوادث در پوشش هزینه‌های حقوقی است. برخی بیمه‌گران در نسخه‌های تکمیلی بند «هزینه دادرسی وکیل» را می‌گنجانند؛ به‌عبارت روشن، اگر حادثه‌ای به دعوای دیه، جزای نقدی یا خسارت معنوی علیه شخص بیمه‌شده بینجامد، بیمه‌گر تا سقف معینی مخارج دفاع حقوقی را پرداخت می‌کند. من شخصاً بدون این بند قرارداد حوادث را ناقص می‌دانم، زیرا در بسیاری از سانحه‌ها—از آتش‌سوزی خانگی تا تصادف جاده‌ای— شخص حادثه‌دیده خود به‌ عنوان خوانده یا متهم نیز احضار می‌شود و ممکن است هزاران هزینه کارشناس و حق‌الوکاله بپردازد.

از حیث مدت، بیمه فردی و خانوادگی بیشتر انفرادی است و می‌تواند از یک روز تا یک سال صادر شود؛ برای سفر اربعین یا مسابقه ورزشی بین‌المللی، قرارداد کوتاه‌مدت استقبال دارد. اما در بیمه گروهی، قرارداد کمتر از یک سال به‌ ندرت دیده می‌شود، زیرا کارگاه یا شرکت باید برای دوره مالیاتی کامل پوشش داشته باشد تا گزارش حسابرسی‌اش پذیرفته شود.

مسئله دیگری که اغلب افراد نادیده می‌گیرند، “به‌روزرسانی سرمایه” با نرخ دیه شرعی است که هر سال توسط قوه قضائیه اعلام می‌شود. اگر سرمایه فوت در بیمه نامه زیرِ دیه روز باشد، اختلاف باید از جیب کارفرما یا خود فرد پرداخت شود؛ بنابراین من هر سال به موکلان سازمانی‌ام یادآوری می‌کنم ضریب سرمایه را مطابق نرخ جدید دیه اصلاح کنند.

در بیمه خانوادگی نیز توصیه می‌کنم سرمایه را دست کم برابر دیه کامل مرد مسلمان لحاظ کنند تا در تصادفات جاده‌ای، پرونده دیه و بیمه تکمیلی دچار شکاف نشود.

نهایتا به یک واقعیت آماری اشاره کنم: طبق گزارش بیمه مرکزی، خسارات پرداختی بیمه حوادث در سال گذشته ۲۷٪ رشد داشته است، اما حق‌بیمه تولیدی تنها ۱۸٪ افزایش یافته؛ این فاصله آلارمی است برای بیمه‌گران که نرخ‌ها را تعدیل و برای بیمه‌گذاران که پوشش‌های خود را بازنگری کنند.

به موکلان نوپا هشدار می‌دهم اگر شرکتی نرخ غیرواقعی پایین ارائه کرد، احتمال دارد در آینده هنگام خسارت، به بندهای استثنا متوسل شود یا فرایند پرداخت طولانی کند.

موارد تحت پوشش بیمه حوادث

در ابتدای این بخش لازم می­‌دانم روشن کنم که عبارت «خطرات جسمانی» در متن بیمه‌نامه حوادث به‌ هیچ‌وجه قلمروی مبهم یا ادبی نیست؛ بلکه بر پایه ماده ۲ «آیین‌نامه بیمه‌های حوادث انفرادی و گروهی»، منظور هر رویداد ناگهانی و بیرونی است که بدون اراده بیمه‌شده پدید می‌آید و به جراحت، شکستگی، سوختگی یا هرگونه آسیب فیزیکی منجر می‌شود.

از منظر منِ وکیل بیمه، اهمیت این تعریف در آن است که مرز میان حادثه و بیماری را دقیق می‌کند؛ چراکه شرکت بیمه غالبا می‌کوشد بیماری زمینه‌ای را جایگزین حادثه کند تا از پرداخت تعهد بگریزد.

در یک پرونده سقوط کارگر از داربست، بیمه‌گر مدعی بود غش ناگهانی ناشی از دیابت سبب سقوط شده، اما من با استناد به گزارش کارشناس پزشکی قانونی و بند «ع» ماده ۷۲۴ قانون تجارت نشان دادم عامل نخست، شکستن تخته معیوب بوده و صِرف ابتلای کارگر به دیابت ماهیت حادثه را نمی‌زداید؛ دادگاه دستور پرداخت کامل هزینه‌های جراحی و غرامت ازکارافتادگی موقت را صادر کرد.

در ادامه، احتمال می‌رود خواننده بپرسد تفاوت «نقص عضو» با «ازکارافتادگی» چیست. پاسخ را باید در بخشنامه شماره ۱۲۶.۳ بیمه مرکزی جُست. نقص عضو عبارت است از هرگونه قطع، از دست رفتن کارکرد یا تغییر شکل دائم در یکی از اندام‌ها یا حواس پنجگانه، به شرط آن‌که بر اساس جداول درصدی شورای عالی پزشکی، حداقل یک درصد از توانایی جسمی را کاهش دهد.

از کار افتادگی اما به دو دسته دائم و موقت تقسیم می‌شود؛ در حالت دائمی بنا بر ماده ۵۹ قانون تامین اجتماعی، فرد دیگر قادر به انجام هیچ فعالیت اقتصادی متناسب با تحصیلات و تجربیات قبلی خود نیست؛ در حالت موقت، همان قانون دوره‌ای از عدم‌ اشتغال را تعریف می‌کند که در پایان آن پزشک معتمد باید صلاحیت بازگشت به کار را تایید کند.

در عمل، تفاوت میان این دو برای کسب غرامت چشمگیر است. در پرونده نقص انگشت اشاره یک خطاط، شرکت بیمه می‌کوشید آن را «نقص جزئی» بخواند و ده درصد سرمایه نقص عضو بپردازد، حال آن‌ که با گزارش انجمن خوشنویسان اثبات کردم از جنبه حرفه‌ای، یک خطاط بدون انگشت اشاره عملا از کارافتاده دائم است؛ قاضی درصد نقصان را پنجاه برآورد، غرامت را پنج برابر کرد و مابه‌التفاوت را به سود موکل حکم داد.

اکنون بسط می‌دهم که چگونه پوشش هزینه­‌های درمانی، چسبی حیاتی است میان خطرات جسمانی و توانایی معیشت.

آیین‌نامه یادشده اجازه می‌دهد شرکت‌ها سقف درمان را یکی از این سه حالت قرار دهند: معادل سرمایه فوت، معادل پنجاه درصد سرمایه نقص عضو یا مبلغ ثابت ریالی.

توصیه من همیشه به موکلان کارگر پروژه‌ای آن بوده که سقف ثابت ریالی زمانی مفید است که تورم خدمات درمانی آرام باشد؛ در شرایط تورمی کنونی، بهتر است سرمایه درمانی را معادل پنجاه‌ درصد فوت تنظیم کنند تا ارزش آن در گذر سال‌ها آب نشود.

این نکته حقوقی، در دادگاه حکم نیز بازتاب دارد: اگر سقف درمانی نامتناسب تعیین شده باشد، می‌توان با استناد به قاعده لاضرر و سیره متعاملین، بطلان شرط و پرداخت براساس عرف بیمه را خواست.

چنان بود که در پرونده آتش‌سوزی کارگاه نجاری، دادگاه با پذیرش دادخواست موکلم سقف درمانی یک‌صد میلیون تومانی را تا دویست میلیون افزایش داد، چون ثابت کردم حق‌بیمه طبق جدول نرخ متناظرش پرداخت شده ولی سقف درمان به ناحق پایین لحاظ گردیده است.

نکته ظریفی نیز درباره «خطرات ناشی از ورزش‌های پرریسک» وجود دارد. بند استثنائات بیمه‌نامه غالبا صعود ارتفاعات بالاتر از چهار هزار متر، چتربازی یا موتورسواری در پیست مسابقه را از تعهد خارج می‌کند، مگر این‌که پوشش تکمیلی خریداری شده باشد.

در دعاوی متعدد دیده‌ام که خانواده ورزشکار پس از سانحه، متوجه نبود پوشش تیک‌خورده نمی‌شوند و بیمه‌گر به راحتی استناد به استثنا می‌کند. من در مشاوره‌ حقوقی بیمه توصیه می‌کنم اگر شغل یا تفریح هفتگی ماهیت پرریسک دارد، حتما الحاقیه مخصوص منعقد شود و رسید حق‌بیمه اضافی در پرونده بایگانی شود. این رسید در دادگاه ارزشی برابر قرارداد اصلی دارد و شرکت بیمه نمی‌تواند با توسل به بند استثنا، تعهد را نپذیرد.

با ورود به قلمرو ازکارافتادگی موقت، بار حقوقی جدیدی بر دوش بیمه‌گر می‌نشیند؛ زیرا آیین‌نامه الزام می‌کند در صورت بستری‌شدن بیمه‌شده بیش از ده روز، غرامت روزانه تا هشتاد درصد حقوق ماهانه پرداخت شود.

هنگامی که کارگر روزمزد طی حادثه سقوط داربست بستری شد، بیمه‌گر ادعا کرد روزمزد فاقد حقوق ثابت است؛ من با استناد به ماده ۴۱ قانون کار و بخشنامه دستمزد مصوب شورای عالی کار اثبات کردم حداقل مزد روزانه مبنای محاسبه است و قاضی حکم به پرداختِ غرامت روزانه تا زمان صدور گواهی بازگشت به کار صادر کرد. این رای در شعبه تجدیدنظر نیز تثبیت شد.

در خصوص از کار افتادگی دائم لازم است بر تقاطع مقررات بیمه حوادث با قانون کار انگشت بگذارم. ماده ۶۵ قانون تامین اجتماعی مقرر می‌کند کارفرما ملزم است در صورت از کار افتادگی دائم کلی ناشی از حادثه کار، مستمری معادل دو سوم آخرین دستمزد را پرداخت کند. اما اگر کارفرما بیمه حوادث گروهی معتبر داشته باشد و سرمایه پرداختی معادل دیه شرعی باشد، می‌تواند با بیمه‌گر تبانی کند که تعهد مستمری را بیمه‌گر بپردازد؛ چنین توافقی از منظر دادگاه مصالحه ثالث تلقی می‌شود و موجب رهایی کارفرما از بار مالی مادام‌العمر می‌گردد.

در یک پرونده معادن زغال‌سنگ کرمان، مبلغ سرمایه نقص عضو یک میلیارد تومان تعیین شد و از محل آن، مستمری ماهانه برای دو کارگر قطع نخاع تا شصت‌سالگی تأمین شد. این سازوکار، نمونه موفق همکاری بیمه حوادث و قانون کار در کاهش بار دیه و مستمری است.

قال قضیه را با بیان جایگاه «هزینه‌های توانبخشی» ببندم. آیین‌نامه اجازه می‌دهد این هزینه‌ها تا ده درصد سرمایه نقص عضو پرداخت شود، اما قید می‌کند صورتحساب باید رسمی و از مراکز توانبخشی دارای مجوز باشد.

بسیاری از بیماران، به‌ ویژه در شهرهای کوچک، از دستگاه فیزیوتراپی خانگی یا مرکز بدون تابلو استفاده می‌کنند و بیمه‌گر با استناد به این بند از پرداخت سر باز می‌زند. در دفاع از موکل، بهترین راه ارائه گواهی پزشک متخصص طب فیزیکی است که تأیید کند وسیلۀ توانبخشی و جلسات فیزیوتراپی ضروری بوده است.

طبق رأی وحدت رویه شماره ۷۷ دیوان عدالت اداری، اگر پزشک معتمد سازمان نظام‌پزشکی ضرورت را تایید کند، بیمه‌گر نمی‌تواند به نبودِ فاکتور رسمی استناد کند؛ چنین رأیی پشتوانه‌ای است برای دفاع خانوارهای کم‌بضاعت که امکان درمان در مراکز گران‌قیمت را ندارند.

در پایان این بخش، تاکید می‌کنم پوشش خطرات جسمانی، نقص عضو و ازکارافتادگی زمانی واقعاً مؤثر است که بیمه‌گذار در مرحله صدور بیمه‌نامه شرح دقیق شغل، فعالیت‌های روزمره و میزان درآمد خود را صادقانه ارائه کند؛ هرگونه کتمان یا کوچکنمایی علاوه بر سقوط تعهد بیمه‌گر، می‌تواند مصداق «تدلیس» در ماده ۳۹۵ قانون تجارت و مستوجب خسارت مضاعف باشد.

به‌ عنوان وکیلی که هر دو سوی ماجرا را دیده‌ام، باور دارم بیمه حوادث تنها زمانی به تکیه‌گاه قابل اعتماد بدل می‌شود که ذهن حقوقی منظم پشت تنظیم بندهای آن باشد و بیمه‌گذار آگاهانه ماده به ماده را مطالعه و امضا کند؛ در غیر این صورت، همانند چتر سوراخی است که در روز بارانی جز تلخی خیس‌شدن دستاوردی ندارد.

استثنائات و موارد عدم شمول بیمه حوادث

در آغاز این گفتار توضیح می‌دهم که هرچند بیمه حوادث به ظاهر چتری فراگیر است، اما قانون‌گذار و صنعت بیمه برای پیشگیری از سوءاستفاده یا مدیریت ریسک‌های غیرقابل برآورد، بندهایی را در متن بیمه‌نامه می‌گنجانند که به «استثنائات» یا «موارد عدم شمول» شهرت دارد.

هدفم آن است که از جایگاه وکیلی که بارها در دعاوی بیمه‌ای به سود یا به زیان بیمه‌شده حاضر شده‌ام، نشان دهم چه شرایطی موجب می‌شود بیمه‌گر از پرداخت غرامت معاف شود، چگونه قاضی در ترازوی استدلال، صحت استناد به استثنا را می‌سنجد و چه ابزارهای حقوقی برای دورزدنِ محرومیت ناعادلانه در اختیار داریم.

اگر خواننده این نکات را دریابد، هنگام امضای بیمه‌نامه، خطرات نهان را خواهد شناخت و هنگام بروز حادثه می‌داند از کدام درِ قانون وارد شود تا شرکت بیمه نتواند واژه «عدم شمول» را حربه‌ای برای شانه خالی کردن قرار دهد.

گام نخست، شناسایی مبنای قانونی استثنائات است. ماده ۷۲۴ قانون تجارت، بیمه‌گر را مجاز می‌دارد مخاطراتی را که خارج از قدرت محاسبه ریسک است در متن قرارداد مستثنی کند؛ شورای‌عالی بیمه این اختیار را در «آیین‌نامه بیمه‌های حوادث» با جزئیات پیاده کرده و شرکت‌ها مجازند بندهای تکمیلی بیفزایند، مشروط بر آن‌ که در زمان صدور بیمه‌نامه به امضای بیمه‌گذار برسد.

من تجربه پرونده‌ای را دارم که شرکت بیمه در دادگاه مدعی شد مصرف الکل بیمه‌شده را از تعهد خارج کرده، اما ثابت کردم الحاقیه استثنا هرگز به امضای بیمه‌گذار نرسیده است؛ قاضی با استناد به اصل تفسیر مضیقِ عقود، استناد شرکت را مردود شناخت و حکم به پرداخت سرمایه نقص عضو صادر کرد.

این تجربه به من آموخت نخستین شرط برای اجرای استثنا، «اظهار صریح و امضای آگاهانه» است.

اکنون به مهم‌ترین استثناها می‌پردازم. اول، «حادثه عمدی»؛ اگر بیمه‌گر بتواند ثابت کند بیمه‌شده عمداً خود را در معرض خطر قرار داده یا قصد خودکشی داشته، وفق بند ۱ ماده ۵ آیین‌نامه، تعهد ساقط است. در عمل، اثبات عمد کار ساده‌ای نیست؛ دادگاه‌ها به پزشکی قانونی، اسناد اورژانس و گواهی شاهدان تکیه می‌کنند.

در یک پرونده سقوط از تراس، بیمه‌گر ادعای خودکشی داشت، اما من با ارائه پیامکِ تهدیدآمیز از سوی طلبکار نشان دادم مصدوم در حال فرار از دست مزاحم اخاذ بوده است. قاضی عنصر عمد را منتفی دید و شرکت بیمه را ملزم به پرداخت غرامت کرد.

بنابراین هرجا بیمه‌گر به عمد استناد می‌کند، باید به دنبال قرینه‌ای بود که «فرار، دفاع یا اجبار» را اثبات کند تا حادثه به‌جای عمد، غیرعمد تلقی شود.

استثنای دوم، «مصرف الکل و مواد مخدر یا روان‌گردان» است. بیمه‌گر هنگام حادثه به تست الکل و گواهی سم‌شناسی استناد می‌کند. اما طبق بخشنامه ۱۳۹۹ بیمه مرکزی، تنها زمانی می‌تواند تعهد را رد کند که رابطه سببیت میان مصرف و وقوع حادثه ثابت شود.

در یک تصادف رانندگی، حضور الکل در خون سرنشین هیچ تاثیری بر سقوط خودرو به دره نداشت؛ دفاع من بر همین محور ایستاد و بیمه‌گر ناچار شد سرمایه فوت را بپردازد. کلید پیروزی، تفکیک «وجود الکل» از «علت حادثه» است.

استثنای سوم، «جنگ، شورش یا عملیات تروریستی» است. بند ۴ آیین‌نامه شرکت‌ها را از جبران خسارات ناشی از مخاصمات مسلحانه معاف کرده است. اما تفاوت میان شورش و تظاهرات قانونی ظریف است. در پرونده‌ای، مامور خدمات شهری حین خدمت در تجمع روز جهانی کارگر مجروح شد.

بیمه‌گر با استناد به واژه شورش پرداخت را نپذیرفت، حال آن‌که من با ارائه مجوز فرمانداری نشان دادم تجمع قانونی و بدون خشونت بوده است؛ دادگاه تفسیر بیمه‌گر را مردود دانست و تعهد برقرار شد.

استثنای چهارم، «بیماری پیش‌زمینه‌ای» است. شرکت‌ها می‌گویند اگر حادثه‌ای به‌دلیل بیماری صرع یا اختلال قلبی رخ دهد، می‌توانند پرداخت را رد کنند؛ اما وفق تبصره ۲ ماده ۳ آیین‌نامه، بیمه‌گر مکلف است پیش از صدور بیمه‌نامه، پرسش‌نامه پزشکی تهیه و حق‌بیمه را بر همان مبنا تعیین کند. اگر پرسش‌نامه را نگرفته یا عارضه را نپرسیده باشد، نمی‌تواند بعداً به بیماری استناد کند.

در پرونده پیوند کلیه، بیمه‌گر از سابقه بیماری خبر داشت ولی نرخ حق‌بیمه را استاندارد عادی گرفت؛ حادثه سقوط ناشی از ضعف ناگهانی رخ داد و شرکت خواست خسارت را رد کند. دادگاه با استناد به قاعده «عدالت قراردادی» و قصور بیمه‌گر در ارزیابی ریسک، حکم به ایفای کامل تعهد داد.

استثنای پنجم، «عدم رعایت مقررات ایمنی» است؛ به‌ ویژه در بیمه گروهی، کارفرما متعهد می‌شود طبق آیین‌نامه حفاظت فنی وزارت کار، کلاه، کمربند و کفش ایمنی را تامین کند.

اگر حادثه در اثر عدم‌استفاده از وسیله‌ای باشد که به کارگر تحویل داده شده، شرکت می‌تواند غرامت را تا هشتاد درصد کاهش دهد. اما بار اثبات تحویل تجهیزات بر دوش کارفرماست.

در دعوای قطع انگشت کارگر نجار، کارفرما مدعی بود دستکش ضد برش داده، ولی من ثابت کردم قبض انبار بدون امضاء کارگر است؛ بیمه‌گر ناگزیر کل سرمایه نقص عضو را پرداخت.

فراموش نکنیم «عدم اعلام به‌موقع حادثه» نیز می‌تواند موجب رد خسارت باشد. طبق ماده ۱۳ آیین‌نامه، بیمه‌گذار باید حداکثر پنج روز کاری پس از حادثه اطلاع دهد؛ اما تاخیر موجه به تشخیص قاضی قابل اغماض است. در حوادث روستاهای دوردست که دسترسی مخابراتی محدود است، من با استشهادات محلی تأخیر را موجه اعلام کرده و شرکت بیمه را به پرداخت واداشته‌ام.

حال سؤال کلیدی: چگونه از محرومیت گریخت؟ نخست، از همان لحظه حادثه، گزارش اورژانس، پلیس و پزشک را اخذ کنید؛ این گزارش‌ها قرائن دفع استثنا هستند. دوم، پیش از امضای بیمه‌نامه بند استثنا را دقیق بخوانید؛ اگر ورزش پرریسک می‌کنید یا بیماری مزمن دارید، پوشش الحاقی بخرید. سوم، در مرحله کارشناسی بیمه، اگر بیمه‌گر کارشناس مورد اعتماد خود را می‌فرستد، حق دارید کارشناس معارض معرفی کنید؛ ماده ۵۴۲ قانون آیین دادرسی مدنی اجازه کارشناسی فوق‌العاده را می‌دهد. چهارم، در صورت استناد به خودکشی یا عمد، به ماده ۱۵۳ قانون مجازات اسلامی توجه کنید؛ عنصر عمد نیازمند قصد فعل و قصد نتیجه است، کوچک‌ترین تردید، قاعده «درء الحدود بالشبهات» را به سود ذی‌نفع فعال می‌کند.

اگر شرکت بیمه با وجود دلایل روشن همچنان تعهد را نمی‌پذیرد، ماده ۳۴ قانون بیمه شخص ثالث مسیر شکایت به کمیسیون حل اختلاف بیمه مرکزی را هموار کرده است. تجربه نشان داده در این کمیسیون بسیاری از اختلاف‌ها با رأی مشورتی به سود بیمه‌گذار حل می‌شود؛ زیرا بیمه مرکزی نگاه تنظیم‌گر دارد و از سوءاستفاده بیمه‌گر هراس دارد. در نهایت اگر همچنان استنکاف ادامه یافت، دادگاه حقوقی محل اقامت بیمه‌گذار صالح است و به استناد قواعد عمومی قراردادها و اصل لاضرر می‌تواند شرکت را محکوم کند.

در خاتمه، تأکید می‌کنم استثنائات بیمه حوادث به‌ظاهر دامی برای تهی‌کردن قرارداد از محتواست، ولی در عین حال با ریزبینی حقوقی می‌توان تفسیر را به‌نفع بیمه‌شده و ذی‌نفعان برگرداند. کلید این پیروزی، شناخت جزئیات آیین‌نامه، حفظ مدارک اولیه حادثه و اقدام فوری در مسیر کارشناسی و دادرسی است. بدین‌گونه، بیمه حوادث همچنان همان سپری خواهد بود که قرار بوده است: حافظ کرامت و معیشت انسان در رویارویی با اتفاقات غیرقابل‌پیش‌بینی، نه ابزاری برای سنگین‌ترکردن درد حادثه با انکارِ حقِ جبران.

نحوه تعیین میزان غرامت و سقف تعهدات بیمه‌گر

در عنوان نحوه تعیین میزان غرامت و سقف تعهدات بیمه‌گر قصد دارم به‌عنوان وکیلی که سال‌ها در دادگاه‌های حقوقیِ دعاوی بیمه‌ای به دفاع از زیان‌دیدگان و نیز شرکت‌های بیمه پرداخته‌ام، روشن کنم فرایند برآورد خسارت در بیمه حوادث چگونه از بندهای قرارداد و آیین‌نامه‌های شورای‌عالی بیمه آغاز می‌شود، در چه نقطه‌ای پای پزشکی قانونی و کارشناسان رسمی به میان می‌آید و نهایتا چه سازوکاری بیمه‌گر را ملزم به پرداخت نقدی یا اقساطی می‌کند.

آگاهی از این ساز و کار برای بیمه‌گذاران و ذی‌نفعان، سپری است در برابر تفسیرهای مضیّق شرکت‌های بیمه؛ زیرا بی‌اطلاعی ممکن است سبب شود زیان‌دیده به‌دلیل نقص مدارک یا امضای الحاقیۀ نادرست، سرمایه کامل را هرگز دریافت نکند یا بیمه‌گر با استناد به تبصره‌های پنهان، سقف تعهدات را پایین بیاورد و خانواده حادثه‌دیده را در شوک مالی رها سازد.

اگر مشتاقید بدانید مبنای درصدهای نقص عضو چگونه تعیین می‌شود، چه عواملی نرخ حق‌بیمه را بالا یا پایین می‌برد و کدام رویه‌های قضایی می‌تواند رأی کارشناس بیمه را بشکند یا تثبیت کند، شما را به خواندن ادامه بحث دعوت می‌کنم؛ دانشی که امروز خواهید آموخت، فردا شاید کلید وصول غرامتی باشد که تکیه‌گاه اقتصادی شما و عزیزانتان در بحرانی ناگهانی خواهد شد.

فرآیند بیمه‌گر و بیمه‌گزار

در آغاز این بخش، هدف آن است که نشان دهم زنجیره صدور بیمه‌نامۀ حوادث چگونه از نخستین گفتگوی شفاهی میان منِ وکیل، موکّلِ بیمه‌گزار و کارشناس صدور شرکت بیمه شکل می‌گیرد، مرحله به مرحله به تنظیم پرسشنامه و پیشنهاد نرخ می‌رسد و در ایستگاه پایانی به امضای متن اصلی و الحاقیه‌های ضروری ختم می‌شود. در این مسیر خواهم گفت چرا هر پرسش ظاهراً جزئی در فرم پیشنهاد، پشتوانه‌ای حقوقی برای شرکت بیمه است و چگونه پاسخ ناقص یا نادقیق می‌تواند روزی که حادثه رخ می‌دهد، تعهد بیمه‌گر را فرو بکاهد یا حتی ساقط کند.

در نخستین نشست، شرکت بیمه بر اساس ماده ۷۲۴ قانون تجارت و ماده ۱ آیین‌نامۀ بیمه‌های حوادث، پرسشنامه‌ای درباره سن، شغل، تحصیلات، تفریحات پرخطر و سابقه بیماری پیشِ روی متقاضی می‌گذارد. من به موکّلم توصیه می‌کنم هیچ کادر پرسشنامه را خالی نگذارد، زیرا سکوت در این سند مصداق «اظهار خلاف واقع» تلقی می‌شود و به استناد ماده ۵ قانون بیمه، شرکت می‌تواند پس از وقوع حادثه، خسارت را متناسب با حق‌بیمۀ دریافت‌شده کاهش دهد یا کل قرارداد را باطل سازد.

اهمیت صداقت به همین‌جا ختم نمی‌شود؛ هر چه اطلاعات دقیق‌تر باشد، کارشناس فنی می‌تواند ریسک را صحیح برآورد کند و سرمایه‌ای پیشنهاد دهد که واقعاً با سطح خطر تطابق دارد.

پس از تکمیل پرسشنامه، شرکت پیش‌نویس بیمه‌نامه را در دو نسخه تنظیم می‌کند. نسخه پیشنهادی شامل جدول سرمایه فوت، سرمایه نقص عضو و سرمایه هزینه‌های پزشکی است. من در همین مرحله با اشاره به ماده ٢٠ آیین‌نامه شورای‌عالی بیمه، شرکت را مکلف می‌کنم بند «تعهدات حداقلی» را درج کند تا فردا روز، بیمه‌گر نتواند در استناد به استثنائات راه گریز بیابد.

اگر قرار است بیمه‌نامه به شکل خانوادگی صادر شود، نام تمام اعضا با تاریخ تولد و نسبت سببی یا نسبی در متن می‌آید و این فهرست پیوست بیمه‌نامه محسوب می‌شود، نه صرفاً برگه جداگانه.

وقتی دو طرف بر مفاد نسخه پیش‌نویس توافق کردند، شرکت بیمه با صدور قبض حق‌بیمه موقت و پیش‌نویس امضاء‌شده، متقاضی را تا پرداخت وجه راهنمایی می‌کند.

از دید حقوقی، تعهد بیمه‌گر از ساعت صفر روز بعد از پرداخت نخستین قسط آغاز می‌شود، مگر در متن شرطی خلاف آن آمده باشد؛ شرط تعویق شروع تعهد تا معاینۀ پزشکی باید آشکار در بند توضیحات نوشته شود.

سال‌ها پیش پرونده‌ای داشتم که کارگر صنایع فولاد در فاصله پرداخت قسط اول تا معاینۀ پزشکی دچار حادثه شد و شرکت بیمه به «شرط مؤخر آغاز تعهد» استناد کرد، اما چون شرط در متن برجسته نشده بود، رأی دادگاه به نفع کارگر صادر شد.

گام بعدی، صدور «الحاقیه» است. الحاقیه اسنادی است که پس از صدور بیمه‌نامه به‌ منظور تغییر سرمایه، افزودن پوشش اختیاری یا اعلام تغییر شغل صادر می‌شود.

طبق ماده ۹۵ قانون آئین‌نامه، الحاقیه باید همان شماره بیمه‌نامه را داشته و به امضای رسمی دو طرف برسد. اهمیت این امضاء همسان با امضاء قرارداد اصلی است؛ هر تغییری در تعهدات یا حق‌بیمه که بدون الحاقیه و امضای صریح باشد، در دادگاه نافذ نیست.

من در دفتر خود برای کارگران پروژه‌ای، جدولی از تغییرات شغل تهیه می‌کنم و هرگاه کارفرما پرسنل را از انبار به ارتفاعات می‌فرستد، الحاقیه «تبدیل طبقه خطر» با افزایش حق‌بیمه صادر می‌شود. این کار شاید حق‌بیمه را بالا ببرد ولی در روز حادثه، دعوای «کتمان خطر» را بر زمین می‌زند.

تجربه نشان داده که شرکت بیمه در زمان صدور الحاقیه، گاهی از مسیر قانونی منحرف می‌شود: مثلا پیش پرداخت حق‌بیمۀ اضافی را دریافت و رسید می‌دهد اما متن الحاقیه را چند هفته به‌دلیل ازدحام اداری معطل می‌گذارد.

در یک نمونه، حریق کارگاه درست در این فاصله رخ داد و بیمه‌گر می‌کوشید استناد کند که پوشش تکمیلی هنوز موثر نشده است.

من با ارائه فیش بانکی و مکاتبات کتبی ثابت کردم که ارادۀ طرفین بر الحاقیه محقق بوده و تعهد از ساعت پرداخت وجه شروع کرده است؛ دادگاه سرمایه تکمیلی را الزام نمود.

نتیجه عملی این پرونده، درس بزرگ من شد: همواره پس از پرداخت اضافه حق‌بیمه، در صورت تاخیر صدور متن الحاقیه، پاسخ کتبی از شرکت بیمه گرفته شود که تاریخ شروع تعهد همان تاریخ پرداخت است.

محاسبه حق‌بیمه

پس از بستن قرارداد، فهم سازوکار محاسبه حق‌بیمه برای موکل دو فایده دارد: نخست می‌تواند ارزیابی کند که آیا نرخ پیشنهادی شرکت منصفانه است یا خیر؛ دوم، می‌فهمد تغییرات آتی زندگی یا حرفه چه اثری بر قسط بیمه خواهد داشت.

• رکن اول در محاسبه حق‌بیمه، سن است. در جدول ۲۰۲۵ شورای عالی بیمه، نرخ پایه برای افراد ۱۸ تا ۳۰ سال در طبقه خطر یک، برای هر یک میلیون تومان سرمایه فوت، پانزده هزار تومان تعریف شده است. این نرخ برای بازه سنی ۵۱ تا ۶۰ سال به چهل‌ و پنج هزار تومان می‌رسد. بنابراین جوانی، مزیت بیمه‌ای است و به موکل تاجر میان‌سال توصیه می‌کنم سرمایه فوت را به‌جای دو میلیارد، یک میلیارد و تمرکز را بر سرمایه نقص عضو بگذارد.
• رکن دوم، شغل است. آیین‌نامه، مشاغل را در چهار طبقه خطر قرار می‌دهد. کارمند دفتری یا معلم در طبقه یک، جوشکار و کارگر ساختمانی در طبقه چهار. تفاوت نرخ حق‌بیمه میان این دو طبقه دو تا سه برابر است. مؤسسات بیمه برای مشاغل پرخطر ممکن است «نرخ اضافی» یا «فرانشیز حادثه» تعیین کنند؛ برای نمونه، شرکت خاصی برای غواصان صنعتی فرانشیز ده درصد سرمایه نقص عضو را شرط کرده بود. من در دفاع از موکل غواص، این شرط را خلاف بند «تبعیض ناروا» دانستم و با استناد به ماده ۹۲ قانون برنامه ششم، شرط را باطل ساختم.
• رکن سوم، سابقه پزشکی است. در فرم پیشنهاد، اگر بیمه‌گزار دیابت، فشار خون یا صرع را گزارش کند، پزشک معتمد شرکت برگه معاینه تکمیل می‌کند و حق‌بیمه را افزایش می‌دهد. اضافه نرخ معمولا ده الی بیست‌درصد است. اما شرکت بیمه حق ندارد بدون درخواست آزمایش، اضافه نرخ اعمال کند؛ این رویه خلاف بند ٣٥ آیین‌نامه است. در یک پرونده کارگر دیابتی، شرکت بیمه بیست درصد نرخ اضافی گرفت ولی آزمایش HbA1c درخواست نکرد؛ هنگام حادثه قطع انگشت، شرکت خواست به این بند استناد کند که بیماری زمینه‌ای علت عفونت بوده، و من با نشان دادن قصور شرکت در ارزیابی ریسک، استناد را بی‌اعتبار کردم.

عوامل جزئی‌تر نیز هستند: استعمال سیگار، سابقه ورزشی پرخطر و حتی سفرهای خارجی. شرکت بیمه معمولا برای سفر به کشور جنگ‌زده یا ناحیه خطرناک، پوشش را تعلیق یا حق‌بیمه را مدت‌دار افزایش می‌دهد. اگر موکل چنین سفرهایی دارد، توصیه می‌کنم الحاقیه «پوشش مسافرت» با مدت معلوم خریداری کند.

مراحل اعلام خسارت و مدارک لازم برای دریافت غرامت

وقتی حادثه رخ می‌دهد، نخستین دغدغه‌ای که در ذهن زیان‌دیده یا بازماندگانش شکل می‌گیرد این است که «چگونه باید موضوع را به شرکت بیمه اطلاع داد تا در پیچ‌ و خم بروکراسی بهانه‌ای برای طفره‌رفتن باقی نماند؟» تجربه پرونده‌های فراوانم در شعب حقوقی نشان داده است که زمان و دقت در اعلام اولیه، ستون فقرات موفقیت در وصول غرامت است.

به محض وقوع سانحه، بیمه‌گزار یا ذی‌نفع باید ظرف پنج روز کاری، حادثه را به یکی از روش‌های مورد پذیرش بیمه‌­گر—اغلب تماس تلفنی ثبت‌شده در مرکز پاسخ‌گویی یا ارسال فرم اعلام خسارت از طریق پورتال—اعلام کند.

اگر حادثه در محلی اتفاق افتاده که دسترسی مخابراتی ندارد، اطلاع‌رسانی کتبی با پست پیشتاز و ضبط رسید در پرونده کفایت می‌کند؛ در دادگاه، همین رسید نجات‌دهنده پرونده‌ای بوده که شرکت بیمه مدعی «عدم اعلام به‌موقع» شده است.

پس از ثبت اعلام، مهلتی کوتاه برای تکمیل فرم رسمیِ خسارت تعیین می‌شود؛ فرم باید بدون خط‌خوردگی و با قلم خودکار آبی یا سیاه پر شود و در آن تمامی جزئیات حادثه—ساعت و تاریخ، مکان دقیق، شرح ماوقع به زبان ساده، نام شاهدان و تلفن تماس آن‌ها—درج گردد.

اهمیت نوشته‌ شدن نام شاهدان را زمانی به چشم دیدم که شرکت بیمه پس از مشاهده یک تناقض پنهان در گزارش اورژانس، می‌خواست کل تعهد را رد کند و تنها شهادت شفاهی همسایه‌ای که نخستین بار مصدوم را یافته بود، ما را از بن‌بست نجات داد.

گام بعدی، جمع‌آوری اسناد پزشکی است. فاکتور اورژانس، شرح عمل جراحی، گزارش پرستاری، نتیجه آزمایش‌ها و گواهی ترخیص باید همگی مهر و امضای مرکز درمانی داشته باشد؛ نسخه­‌های کپی یا اسکن بدون مهر معمولا توسط کارشناس خسارت بازگردانده می‌شود.

هزینه‌های جانبی مثل آمبولانس خصوصی یا خرید ابزار کمک حرکتی نیز باید با فاکتور رسمی و شناسه ملی فروشنده ارائه شود؛ در غیر این صورت، شرکت بیمه ممکن است مبالغی را به‌عنوان هزینه غیرقابل احراز حذف کند. برای حوادث رانندگی، کروکی پلیس راهنمایی و گزارش کارشناس تصادفات الزامی است، حتی اگر شمول بیمه حوادث فارغ از تقصیر باشد.

علت آن‌که قاضی خسارت را ناقص نمی‌کند، قرار گرفتن این گزارش در کنار سایر مستندات و برچیدن زمینه بهانه‌جویی بیمه‌گر است.

پس از تکمیل پرونده، مدارک باید در دفتر خسارت یا از طریق پیک ویژه ثبت و رسید تحویل گرفته شود. این رسید باید شامل تاریخ، شماره پیگیری و مهر واحد خسارت باشد. من در هر پرونده‌‌ای نسخه‌ای از تمامی اسناد مهر شده را بایگانی می‌کنم تا اگر نسخه اصلی گم شود، بتوان صحت و ارسال را ثابت نمود.

در دعاوی اخیر، برخی شرکت‌ها مدعی شدند صفحاتِ خالی در پرونده فیزیکی وجود دارد؛ نسخه کپیِ مهر شده در دفتر من حجت را بر آن‌ها تمام کرد.

در مرحله بعد، کارشناس خسارت پرونده را بررسی و ابلاغیه‌ای برای معاینه پزشکی صادر می‌کند. عدم حضور در معاینه در تاریخ مقرر می‌تواند به توقف پرداخت بیانجامد؛ بنابراین تأکید دارم بیمه‌گزار هر تغییری در زمان یا مکان را کتبی درخواست کند.

اگر حادثه منجر به فوت شده است، گواهی فوت، جواز دفن، گزارش پزشکی قانونی، انحصار وراثت و وکالت‌نامه وارثان باید ضمیمه شود؛ غفلت از هر یک‌، روند را ماه‌ها عقب می‌اندازد.

در پایان مراحل، کارشناس بیمه با بررسی صورتحساب‌ها و نظر پزشک، برگ محاسبه غرامت را صادر می‌کند؛ این برگ باید به امضای بیمه‌گزار برسد. من به موکلان توصیه می‌کنم قبل از امضاء، ارقام را تطبیق دهند؛ در چند پرونده، خطای صفر یا جابه‌جایی واحد پول میلیون و هزار، اگر به‌موقع اصلاح نمی‌شد، خسارتی ده‌ها میلیونی را سوخت می‌کرد.

پس از امضاء، شرکت بیمه طبق آیین‌نامه مکلف است ظرف پانزده روز مبلغ را پرداخت کند و رسید یا حواله بانکی را در اختیار ذی‌نفع قرار دهد.

نقش کارشناس پزشکی و کنتور نقص عضو در پرونده‌های حادثه

پس از مرحله اداری ابتدایی، مهم‌ترین حلقه تعیین میزان غرامت، ورود کارشناس پزشکی است—شخصی که تخصص بالینی را با جدول درصدهای نقص عضو شورای عالی پزشکی تلفیق می‌کند و نظیری دقیق به دادگاه یا بیمه‌گر ارائه می‌دهد.

در نخستین جلسه معاینه، پزشک معتمد بیمه‌گر وضعیت اندام یا حواس آسیب‌دیده را اندازه‌گیری می‌کند و فرم مخصوصی به نام «کنتور نقص عضو» را پر می‌نماید؛ این فرم فهرست استانداردی است که از قطع بند انگشت تا نابینایی کامل چشم برای هر آسیب درصدی روشن مشخص کرده است. تفاوت میان بیمه‌‌های اشخاص با دیه شرعی دقیقا در همین عددگذاری فنی است.

در دیه، قطع یک انگشت کوچک عددی ثابت دارد؛ در بیمه، اگر شخص میوه‌چین یا خطاط حرفه‌ای باشد، کارشناس می‌تواند طبق تبصرۀ جدول و با ذکر «اتکای شغلی» درصد بیشتری پیشنهاد دهد. من در پرونده‌ای که دست راست پیانیست دچار فلج دائمی شد، با استناد به نظر متخصص موسیقی و آیین‌نامه شورای پزشکی، درصد نقص عضو را از سی‌وسه به پنجاه افزایش دادم و غرامت معادل دیه کامل دریافت شد.

گاهی کارفرما یا بیمه‌گر بر آن است که کارشناس معتمد بیش از اندازه سخاوتمند یا سخت‌گیر بوده است. قانون اجازه اعتراض به نظریه پزشکی را ظرف ده روز می‌دهد و شعبه خانواده، پرونده را به هیئت عالی پزشکی یا هیئت سه نفره دادگستری ارجاع می‌کند. در عمل دیده‌ام هیئت دوم به‌طور متوسط پنج تا ده درصد نسبت به رأی نخست تغییر ایجاد می‌کند. این تغییر برای سرمایه‌های بزرگ سرنوشت‌ساز است. اگر بی‌دلیل مانع تضییع حق زیان‌دیده می‌شود، باید شهود شغلی، مستندات درمان و عکس‌های پیش و پس از حادثه را در جلسه کارشناسی ارائه کرد. همچنین، کپی خوانا از جدول کنتور نقص عضو با هایلایت بر ردیف‌های مربوط، احتمال خطای سهوی پزشک را کاهش می‌دهد.

نکته‌ پیچیده‌تر، تشخیص ارتباط علت و معلول است. در پرونده‌ای، کارگر مدعی بود پارگی دیسک کمر حاصل افتادن جعبه سنگین است؛ بیمه‌گر می‌گفت دیسک کمر فرسایشی و بیماری شغلی نیست. کارشناس پزشکی معتمد در معاینۀ اولیه جانب بیمه‌گر را گرفت. من با ارائۀ MRI سه ماه پیش از حادثه که سالم بودن مهره‌ها را نشان می‌داد و نظر متخصص جراحی اعصاب، رابطه مستقیم حادثه و آسیب را اثبات کردم. کارشناسی هیئت سوم نقص عضو را پذیرفت و غرامت پرداخت شد. این پرونده یادآور شد جمع‌آوری مدارک پزشکی گذشته و حاضر برای اثبات پیوستگی حیاتی است.

پرداخت غرامت: نقدی، اقساطی و نحوه اخذ ضمانت‌نامه

پس از آن‌که مبلغ قطعی شد، بیمه‌گر معمولا دو روش پیشنهاد می‌کند: پرداخت یکجای نقدی یا قسط‌بندی. اگر سرمایه خسارت زیر سقف نقدینگی سالانۀ شرکت باشد، پرداخت نقدی در قالب چک رمزدار یا حواله پایا هفت‌روزه صورت می‌گیرد؛ ذی‌نفع باید رسید بانکی را نگه دارد، زیرا در صورت برگشت چک یا خطای بانکی، استناد اصلی همان رسید است.

در سرمایه‌های بزرگ، بیمه‌گر اغلب خواستار پرداخت اقساطی می‌شود—برای مثال در سه قسط شش‌ماهه. قانون این تقسیط را فقط به شرط رضایت ذی‌نفع می‌پذیرد و ماده ۳۰ آیین‌نامه حوادث صراحت دارد که «بیمه‌گر مکلف است معادل اصل بدهی ضمانت معتبر بانکی ارائه کند.» در عمل، ضمانت‌نامه بانکی با سررسید یک ماه پس از آخرین قسط، مطمئن‌ترین وثیقه است. من هیچ‌گاه ضمانت چک شخصی یا سفته را نمی‌پذیرم، زیرا در صورت انحلال شرکت، وصول آن‌ها دشوار است.

اگر بیمه‌گر درخواست کرد که بخشی از غرامت را در قالب خرید بیمه عمر یا صندوق سرمایه‌گذاری بپردازد، باید بدانید این عمل تبدیل تعهد است و بدون رضایت ذی‌نفع وجاهت ندارد. سود تضمینی صندوق یا بیمه عمر باید با نرخ تورم تطبیق داشته باشد. در پرونده نقص عضو خلبانی، شرکت پیشنهاد بیمه عمر با سود هشت‌درصدی داد؛ با توجه به نرخ تورم پانزده‌درصدی، پیشنهاد را رد کردیم و شرکت ناچار شد نقدی واریز کند.

در برخی موارد، غرامت به افراد محجور یا صغار تعلق می‌گیرد. ماده ۱۲۱۲ قانون مدنی می‌گوید وجوه باید در حساب قیم قانونی ذخیره شود یا دادگاه برای برداشت مجوز دهد. شرکت بیمه موظف است مدارک قیمومت یا حکم نصب وصی را مطالبه کند، وگرنه در صورت حیف و میل وجه، مسئولیت تضامنی خواهد داشت.

تسریع در اخذ حکم قیمومت و افتتاح حساب بانکی قیمتی، از خدماتی است که در دفترم انجام می‌دهم تا پرداخت در موعد قانونی پانزده روزه معطل نماند.

نهایتاً، اگر اختلافی در مبلغ یا نحوۀ پرداخت باقی ماند، ذی‌نفع می‌تواند به کمیسیون حل اختلاف بیمه مرکزی شکایت کند. این کمیسیون ظرف سی روز نظر مشورتی می‌دهد که در عمل بسیار راهگشاست؛ مگر این‌که ارزش دعوا بالا باشد و طرفین بخواهند مستقیم به دادگاه حقوقی بروند. در هر دو حال، کپی مکاتبات و سمَعی و بصری مکالمات، شاه‌کلید دفاع است. من همیشه پس از نخستین تماس با کارشناس خسارت، ایمیل تأیید جزئیات تماس را ارسال می‌کنم تا بعداً ادعای «سوء‌تفاهم» مجال بروز نیابد.

در پایان باید تأکید کنم که موفقیت در اخذ غرامت درست و به موقع حاصل ترکیب سه عنصر است: اعلام سریع و دقیق خسارت، مدیریت علمی فرآیند پزشکی و مذاکرات حساب‌شده در مرحله پرداخت.

اگر این سه ضلع مثلث به‌ دست وکیل مسلط اداره شود، بیمه‌گر ولو تمایل به تعلل داشته باشد، ناچار می‌شود در محدوده زمانی مقرر قانون، حق بیمه‌گزار یا ذی‌نفع را به تمامی و بدون کسر ناروا بپردازد.

نکات تکمیلی در زمینه بیمه حوادث

اگر می‌خواهید از خطاهای رایج بیمه‌گذاران درس بگیرید، بدانید کدام بندهای بیمه‌نامه را حتما باید شخصا مطالعه و امضا کنید، چگونه با ارائه اسناد دقیق می‌توان درصد نقص عضو را افزایش داد یا از معافیت مالیاتی سرمایه بیمه بهره برد، شما را به ادامه این گفتار دعوت می‌کنم؛ دانشی که پیش رو دارید می‌تواند فاصله میان آرامش مالی بعد از حادثه و دغدغه طولانی سال‌های دادگستری را تعیین کند.

بیمه حوادث در محل کار

به تجربه دریافته‌ام که کارگاه ایرانی، چه کارخانه بزرگ فولاد باشد و چه خیاطی خانگی، صحنه تقاطع مسئولیت‌های مدنی و تعهدات قراردادی است؛ تعهداتی که اگر از دیده کارفرما پنهان بماند، در لحظه حادثه به‌سرعت به مطالبه‌ای چند میلیاردی تبدیل می‌شود. ماده ۹۵ قانون کار، کارفرما را مکلف کرده است محیطی ایمن فراهم کند و تجهیزات حفاظتی مورد نیاز را در اختیار کارگران بگذارد.

در عمل، بخش زیادی از کارفرمایان تصور می‌کنند همین بند قانونی با خرید بیمه مسئولیت مدنی پوشش داده می‌شود، حال آن‌که بیمه مسئولیت تنها خسارتی را جبران می‌کند که تقصیر کارفرما در آن احراز شود؛ اگر حادثه‌ای صرفا به‌سبب بی‌احتیاطی کارگر یا عامل خارجی رخ دهد، بیمه مسئولیت لزوماً پاسخ‌گو نیست و کارفرما باید به جیب خود اتکا کند.

اینجا است که من همواره توصیه می‌کنم بیمه حوادث گروهی در کنار بیمه مسئولیت خریداری شود، زیرا بیمه حوادث پرداخت سرمایه نقص عضو یا فوت را منوط به اثبات تقصیر نمی‌داند، بلکه صرف وقوع سانحه ملاک است.

با این حال، صرف خرید بیمه حوادث گروهی نیز کافی نیست. آیین‌نامه بیمه مرکزی سرمایه پایه را معمولا معادل سی برابر حداقل دستمزد سالانه تعیین می‌کند؛ اما در کارگاه‌هایی مانند صنایع نفت یا معادن زغال، دیه ناشی از سوختگی یا قطع نخاع ممکن است چند برابر این سقف باشد.

تفاوتِ ناگواری که در دادگاه دیده‌ام، زمانی رخ می‌دهد که کارفرما پس از وقوع حادثه می‌فهمد سرمایه بیمه‌نامه تکافوی دیه شرعی را ندارد و ناگزیر است مابقی را شخصا بپردازد. بنابراین در قرارداد پیمانکاری یا سیستماتیک سازمانی، باید بندی پیش‌بینی شود که هر سال سرمایه بیمه حوادث با نرخ جدید دیه به‌روز شود.

در واحدهای فنی شرکت‌های بزرگ که مرا وکیل گرفته‌اند، سامانه‌ای طراحی کرده‌ام که با اعلام قوه قضائیه، پیام هشدار برای صدور الحاقیه سرمایه به بیمه‌گر ارسال می‌کند؛ چنین سامانه‌ای جلوی صدها میلیون ریال خسارت اضافی را گرفته است.

نکته دیگر، تعهدات بیمه تکمیلی درمان است؛ تعهداتی که بعضاً با بیمه حوادث تداخل پیدا می‌کند. بیمه حوادث هزینه درمان را پرداخت می‌کند، ولی اگر سقف درمانی آن کمتر از هزینه واقعی باشد، بیمه تکمیلی باید وارد شود.

در پرونده برق‌کار صنعتی که دچار سوختگی الکتریکی شد، بیمه حوادث ۲۰۰ میلیون تومان پرداخت، ولی صورت‌حساب بیمارستان ۳۴۰ میلیون بود؛ بیمه تکمیلی چون قرارداد را به استناد «هزینه پرداخت‌شده توسط بیمه حوادث» فسخ‌شده تلقی می‌کرد، مبلغ باقیمانده را نپرداخت. با مداخله من و استناد به اصل «عدم تداخل» مصوب شورای‌عالی بیمه، دادگاه حکم کرد بیمه تکمیلی موظف است مابه‌التفاوت را بپردازد، زیرا بیمه‌گر دوم نمی‌تواند به پرداخت بیمه‌گر اول استناد کند. عاقلانه است که کارفرما و کارگر، شرط «پرداخت مازاد» را در بیمه تکمیلی بگنجانند تا چنین اختلافی رخ ندهد.

در پایان باید گفت که مسئولیت کارفرما با خرید یک بیمه‌نامه ساده پایان نمی‌یابد؛ نظارت مستمر بر تغییر شغل کارگر، ثبت تحویل تجهیزات ایمنی و به‌روز‌رسانی سرمایه بیمه، سه حلقه زنجیری است که اگر گسسته شود، دادگاه دیه سنگینی را بر دوش کارفرما می‌گذارد و بیمه‌نامه به ورقی بی‌جان بدل خواهد شد.

بیمه حوادث ورزشی و تفریحی

در عرصه ورزش و تفریح، آنچه در نگاه نخست نشاط و سلامت می‌نماید، در کسری از ثانیه می‌تواند به نقص عضو یا مرگ بینجامد؛ از سقوط پاراگلایدر در جاده چالوس تا پارگی رباط صلیبی در مسابقه فوتسال شرکت‌ها.

قانونگذار در آیین‌نامه فدراسیون‌های ورزشی، باشگاه را مکلف به خرید بیمه مسئولیت کرده است، اما این بیمه مسئولیت تنها خساراتی را جبران می‌کند که ناشی از قصور باشگاه یا مربی باشد. تجربه پرونده سقوط کوهنورد نشان داد که چنانچه حادثه در اثر تصمیم فردی شرکت‌کننده—مثل ترک مسیر ایمن—رخ دهد، بیمه مسئولیت پاسخگو نیست.

به همین دلیل بیمه حوادث ورزشی با پوشش «بی‌تقصیر» طراحی شده است؛ در این قرارداد، سرمایه فوت یا نقص عضو پرداخت می‌شود حتی اگر ورزشکار مقررات ایمنی را رعایت نکرده باشد، مگر این‌که حادثه ناشی از مصرف الکل یا مواد مخدر باشد.

پوشش مخصوص ورزش‌های پرریسک—چتربازی، اسکی خارج پیست، صعود فنی غار—نیازمند ضریب اضافی است. شرکت‌های بیمه معمولاً با امضای الحاقیه «خطرات خاص» سرمایه را تا سقف دو میلیارد تومان افزایش می‌دهند.

مهم است که ورزشکار پیش از مسابقه، پرسش‌نامۀ سلامت و فرم «رضایت‌نامه خطر» را کامل کند؛ در دعوای فوت پاراگلایدر، شرکت بیمه استناد کرد که متوفی سابقه بیماری قلبی را در فرم سلامت اعلام نکرده است. با ارائه کارت سلامت هوایی که یک هفته قبل حادثه صادر شده و سلامت کامل را گواهی می‌کرد، استدلال شرکت بیمه رد شد و سرمایه کامل پرداخت گردید.

مسئله دیگر، پوشش هزینه‌های جست‌وجو و نجات است. در رشته‌هایی مانند کوه‌نوردی یا دریانوردی تفریحی، هزینه بالگرد گاهی از دیه بیشتر است. برخی بیمه‌گران بند «Search & Rescue» را اضافه کرده‌اند که تا سقف صد میلیون تومان این هزینه‌ها را می‌پردازد. در پرونده گم‌شدن اسکی‌باز در ارتفاعات توچال، هزینه هلیکوپتر اورژانس هوایی پنجاه و هفت میلیون تومان شد و بیمه حوادث با استناد به این بند پرداخت را پذیرفت؛ بدون این بند، خانواده باید کل مبلغ را نقداً می‌پرداخت.

در مجموع، ورزشکار حرفه‌ای یا ماجراجو باید بداند بیمه حوادث عمومی کفایت نمی‌کند؛ باید الحاقیۀ ورزش پرخطر، پوشش هزینه نجات و بند افزایش سرمایه را بطلبد. باشگاه نیز برای دفاع در دادگاه، باید لیست ورزشکاران بیمه‌شده را در زمان ثبت‌نام مهر کند تا در صورت ادعا، شمول بیمه اثبات شود. بی‌دقتی در یکی از این مراحل، ممکن است نشاط تفریحی را به رنج مالی بلندمدت بدل سازد.

نقش قانونگذار و بیمه مرکزی در نظارت بر قراردادهای حوادث

نظام نظارتی ایران در حوزه بیمه حوادث بر دو ستون استوار است: نخست قانون تأسیس بیمه مرکزی و بیمه‌گری مصوب ۱۳۵۰ که شورای‌عالی بیمه را مرجع تنظیم مقررات فنی دانسته، دوم بخشنامه‌ها و آیین‌نامه‌های مصوب این شورا که شرکت‌های بیمه را به الگوی واحد تعهدات و نرخ‌ها مقید می‌کند.

من از خلال مطالعه بخشنامه ۹۶/ب/۴۹ دریافته‌ام که شورای‌عالی بیمه نه‌ تنها سقف سرمایه‌های پایه را تعیین می‌کند، بلکه حتی جزئیاتی مانند نوع قلم فرم پیشنهاد، اندازه حروف استثنائات و رنگ چاپ هشدارها را نیز استاندارد کرده تا بیمه‌گر نتواند با ریزنویس مبهم مشتری ناآگاه را فریب دهد. تخطی از این قواعد بر اساس ماده ۴۳ قانون بیمه‌گری، می‌تواند منجر به ابطال بیمه‌نامه یا جریمه سنگین شود.

قانون‌گذار در سال ۱۴۰۰ با اصلاح ماده ۱۰ همان قانون، اختیار تعلیق یا الغای پروانه بیمه‌گر متخلف را به بیمه مرکزی سپرد؛ اختیارى که برای نخستین بار در پرونده تخلف شرکت «الف» در پرداخت خسارات سیل، به تعلیق سه ماهه انجامید. این سابقه عملی، بیمه‌گران را متقاعد کرد که دور زدن آیین‌نامه‌ها مخاطره‌ای واقعی دارد. افزون بر آن، بیمه مرکزی با راه‌اندازی سامانه سنهاب، تمامی بیمه‌نامه‌های حوادث را کدگذاری و آنلاین نظارت می‌کند؛ کارشناسان این نهاد می‌توانند با سرچ سریع مشاهده کنند که آیا الحاقیه افزایش سرمایه صادر شده یا خیر.

در دو دادرسی، من به استعلام سنهاب استناد کردم و ثابت شد شرکت بیمه الحاقیه‌ای که ادعا می‌کرد گم شده، اساسا صادر نکرده است؛ همین استعلام رأی را به سود موکل برگرداند.

با این وصف، خلأهایی نیز وجود دارد. قانون‌گذار تاکنون نرخ جریمه تاخیر پرداخت خسارت را روشن نکرده است. بیمه مرکزی بخشنامه‌ای داخلی دارد که نرخ سود بانکی را ملاک می‌گذارد، اما در دادگاه‌ها برخی قضات خسارت تأخیر را طبق شاخص تورم محاسبه می‌کنند. این اختلاف رویه، بیمه‌گر را به پرداخت بخشی از غرامت تشویق می‌کند و باقیمانده را معطل می‌گذارد تا از آب گل‌آلود تفسیرهای متفاوت صید کند. به نظرم، اصلاح قانونی برای تثبیت روش واحد جبران تاخیر ضروری است تا بیمه‌گذار در پیچ حقوقی گرفتار نشود.

بررسی رویه قضایی و نمونه آرای مرتبط با اختلافات غرامت حوادث

رویه دادگاه‌های عمومی و تجدیدنظر در دعاوی بیمه حوادث نشان می‌دهد که قاضی ایرانی به سمت تفسیر موسع به نفع بیمه­‌شده متمایل است؛ اما شرکت‌های بیمه نیز با استناد به استثنائات و مفاد الحاقیه‌ها مقاومت می‌کنند.

در رأی شناخته‌شده شعبه ۲۶ تجدیدنظر تهران، بیمه‌گر مدعی شد لغزش اسکی‌باز در محدوده خارج از پیست از شمول تعهد خارج است؛ دادگاه بدوی استثنا را پذیرفت، اما تجدیدنظر با استناد به بند مبهم «استثنا: خارج از مسیر استاندارد» رأی را شکست و گفت تعریف مسیر استاندارد باید با تابلو و نقشه روشن شود و تفسیر مبهم به ضرر بیمه‌گذار جایز نیست. این رأی اکنون به‌عنوان معیاری برای شفافیت استثنائات استفاده می‌شود.

در پرونده دیگری، شعبه ۴۵ حقوقی تهران نظریۀ پزشکی قانونی را که نقص عضو دست راست را سی درصد تعیین کرده بود، به چالش کشید چون شغل زیان‌دیده خطاط رسمی بود. دادگاه با دعوت از هیئت عالی پزشکی، درصد را پنجاه تعیین کرد؛ بیمه‌گر به دیوان‌عالی اعتراض کرد، اما هیأت عمومی رأی دادگاه را تأیید کرد و در رأی اصراری ۱۴۰۲/۳ اعلام کرد که درصد نقص باید با توجه به حرفه و توان کاری فرد شخصی‌سازی شود. این رأی اکنون راه را برای افزایش غرامت هنرمندان یا ورزشکاران متخصص باز کرده است.

در نهایت، رأی وحدت رویه ۷۳۴ دیوان عالی کشور در خصوص تعلیق حبس بدهکار مهریه پس از پذیرش اعسار، غیرمستقیم بر پرونده‌های حوادث مؤثر شد؛ زیرا بیمه‌گرها از استدلال دیوان الهام گرفتند و در دعاوی تأخیر پرداخت، به «اصل منع حبس بدهکار بیمه» متوسل شدند تا از توقیف اموالشان جلوگیری کنند. دادگاه‌های بعدی این استدلال را وارد ندانستند، اما نشان می‌دهد که رویه قضایی پویا است و وکیل باید با مطالعه مستمر‌، از تغییرات بهره ببرد یا در دام‌شان نیفتد.

پرسش‌های متداول