متن آخر دادخواست اعسار چه باید باشد تا دادگاه آن را بپذیرد؟

سلام
آیا نیازی هست متن ذیل را به آخر متن دادخواست اعسار اضافه کنم ؟؟؟
اگر باید اضافه شود و متن مشکلی دارد راهنمایی فرمائید.
با تشکر

و به استناد ماده 3 قانون نحوه اجرای محکومیت های مالی مصوب 1377 و رأی رویه شماره 722 هیأت عمومی دیوان عالی کشور رسیدگی همزمان و صدور حکم به شرح ستون خواسته را استدعا دارم.